层层解读，透彻到底
国家卫健委最近已连续发布了6版"新型冠状病毒肺炎诊疗方案"，对全国各医疗机构起到了非常重要的指导作用，同时其内容也存在一些争议。
自启动全国抗疫以来，众多的解放军医务人员深入湖北前线进行"抗疫"工作。近日，军队前方专家组结合自已的实践经验及部队医院的特点，制定了《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）》。
军队前方专家组和国家卫健委分别制定的诊疗方案有何不同？哪个更切近临床更实用呢？
为了让大家更加了解两版方案中的差异和更好的应用于临床实践操作，笔者今天就来谈谈自己的体会，供参考和交流。
1、军队诊疗方案有注明制定者相关信息，并有利益相关申明
国家卫健委目前发布的所有版本都没有公布作者的姓名及专业背景信息，也没有利益相关申明，让人感觉有些内容（如药物）存在商业利益相关的嫌疑，从而网上引起了一些热议。
军队制定的诊疗方案版本（以下简称“军队方案版本”）明确有写通讯作者为中华医学会呼吸分会前任主委、《中华结核和呼吸杂志》总编、军队支援湖北医疗队专家组组长、解放军总医院第一医学中心刘又宁教授。参与该方案制定的作者其专业背景信息——都是正在救治第一线工作、具有丰富实践经验的专家，以呼吸、重症、感染专业为主；所有作者均声明不存在利益冲突。
2、关于新冠病毒感染疾病的命名
新型冠状病毒引起的疾病，关于它的命名在国内外一直存在很大争议。
国家卫健委在一开始时，命名为“新型冠状病毒感染的肺炎”，2020年2月7日重新命名为“新型冠状病毒肺炎”（英文novel coronavirus pneumonia，缩写NCP）。
2020年2月11日，世界卫生组织（WHO）定义了该疾病的新名称——2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19），即不称为“肺炎”而称之为“病”。鉴于此次疫情中很多轻症患者没有肺炎的表现，甚至有的患者只是没有任何症状的病毒携带者，而有些重症患者不单单是有肺的损害，还有心脏等多脏器的损害，所以它是整体的一个病，用“病”字作为概念相对更为全面和恰当。
其实，钟南山院士研究团队在不久前发表的文章也是将该疾病命名为“2019新型冠状病毒急性呼吸疾病（2019 novel corona virus acute respiratory disease，2019-nCoV ARD）”。
无独有偶，刘又宁教授近期在《中华结核和呼吸杂志》上发表的“关于新型冠状病毒感染疾病治疗药物的思考”中，建议命名为“新型冠状病毒感染疾病”。
由此看来，军队方案版本将病名定为“新型冠状病毒感染疾病”，比国家卫健委用的“新型冠状病毒肺炎”似乎更为合适。
在此，笔者也有个小提议供参考。如果是从新型冠状病毒感染引起的疾病的角度来统一命名，称为“2019冠状病毒病”或“新型冠状病毒感染疾病”都可以，但不知道大家意识到了没有？目前诊疗方案中的诊断标准都是针对肺部（呼吸系统）来讲。也就是说，在笔者看来，命名和诊断标准应该要相吻合，如果是采用目前诊疗方案的诊断标准，命名上至少要带有“肺（部）”或者“呼吸”这样的字眼可能更为贴切。
3、删除了国家卫健委版本里“密切接触传播是主要的传播途径”中的“密切”两个字
国家卫健委发布的试行第六版中，虽然仍认为经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径，但在“接触传播”之前加了两个字——“密切”，即“密切接触传播”才是主要传播途径。
当时试行第六版发布，笔者就曾对此提出质疑。笔者认为，“接触传播”前加上“密切”两个字意义不大，且不太贴切，反而还可能带来被大意和轻视防护的“副作用”。
军队方案版本在传播途径方面删除了国家卫健委试行第六版本中的“密切”两个字，其余内容完全相同，从某种角度来说，这就是支持了笔者的观点。
4、对易感人群和临床特点进一步说明
国家卫健委版本在易感人群小节中仅写到“人群普遍易感”。与国家卫健委版本比较，军队方案版本虽然也是写到“人群普遍易感”，但其后面补充“但以成人为主，多集中在30岁以上年龄段，儿童患者症状相对较轻”。
此外，在临床特点上补充讲到”男性病死率高于女性”，并建议关注“中性粒细胞/淋巴细胞比值，对判断病情严重程度有一定帮助，而不是炎症因子”。同时提醒临床“肝酶、乳酸脱氢酶指标等升高不仅可以是疾病所致，也可能是应用的药物所致，需注意仔细甄别”。
影像学方面增加了“危重患者胸部CT特点是：双肺弥漫、受累面积大、实变多、少数表现为‘白肺’。
5、疑似病例的临床表现中的“或淋巴细胞计数减少”未删除“或”字
国家卫健委发布的新冠肺炎诊疗方案“试行第五版修正版”和“试行第六版”的区别如下表。
和试行第五版修正版相比，试行第六版在第（2）条临床表现的“肺炎影像学”前加了“新型冠状病毒”，删除了第（3）条“或淋巴细胞计数减少”中的“或”。
军队方案版本和国家卫健委发布的试行第五版修正版一样，并没有按照试行第六版进行更新。
军队前方专家组认为，虽然新型冠状病毒肺炎在胸部CT的表现上有一定的特征，如斑片影以中下外带肺胸膜下多见，可以呈大片毛玻璃阴影，甚至反晕征，但此特征不等于就可以排除了其他病毒性肺炎。
也就是说，胸部CT检查能帮助我们发现是偏向于病毒性肺炎，以鉴别细菌、真菌等其他原因所致，就达到目的了。仅凭影像学就能断定是新冠病毒而非其他病毒感染是不太切实际。因此，军队方案里没有像国家卫健委试行第六版一样，在肺炎影像学特征前加上“新型冠状病毒”，这样的写法更为符合临床实际。
笔者支持军队前方专家组对影像学的观点，但军队方案版本未删除疑似病例临床表现第（3）条“或淋巴细胞计数减少”中的“或”，笔者认为不妥。
笔者在之前解读文章曾经说到，笔者去一些科室会诊，经常遇到一些很明显是其他部位感染或（和）很轻易看出和新冠肺炎无关的病例，有些医生却“只知其一，不知其二”的硬套上这个标准。
如，有位因为皮肤软组织感染入院的患者有发热，无流行病学相关史，查血常规示白细胞和中性粒细胞显著增高，淋巴细胞下降，胸部CT仅示双下肺靠近中央各见一磨玻璃样小结节。该科室医生们就认为这个患者有“发热、胸部CT有磨玻璃样影、淋巴细胞下降”，符合了新冠肺炎疑似病例的3条临床表现，所以就认为符合了新冠肺炎的疑似病例。
其实并不然，因为很多单纯是细菌感染者，白细胞和中性粒细胞增高时，不仅是淋巴细胞百分比，淋巴细胞计数（绝对值）也往往也会下降。有很多人正是咬文嚼字的紧抓“或淋巴细胞计数减少”中的“或”，认为不用看白细胞、中性粒细胞，只要淋巴细胞下降就符合了该条标准——这样的错误认识会“错判”一大片，应该综合病人的其他病情特点，不能单纯硬套标准。
6、新增“血清特异性IgM抗体检测阳性为确诊标准之一”
军队方案版本在确诊病例需要具备病原学证据之一上新增了第（3）条——血清特异性IgM抗体检测阳性。
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》曾经明确推荐病毒学检测方法共有4种：病毒分离培养、血清特异性抗体检测、病毒抗原检测和核酸检测。
国家卫健委发布的试行第一至第六版诊断的方法都是病毒核酸检测，这是由于还没有其他可靠检测手段可用。随着技术的发展，新冠病毒特异性血清抗体（IgM和IgG）检测方法已经上市，阳性率高达100%，既可以弥补核酸检测的不足，提高新冠病毒感染的确诊率，又可以避免采集鼻咽拭子标本所冒被感染的风险，采集血液标本简便而安全。
军队前方专家组重要成员、解放军东部战区总医院施毅教授表示：虽然还在临床验证中，但希望这一确诊的检测技术能够尽快推广至临床使用，并尽早写入国家卫健委新冠肺炎诊疗方案，为更多的患者服务。
7、明确“肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展>50%”是重型的诊断标准
国家卫健委发布的试行第四、五版都删除了第三版的重型标准“肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展>50%”，临床医生们对此一直有异议。
第六版重新增加这一条，并稍作修改为“肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理”，但制定者们的内心似乎仍“不够坚定”，只是将其按重型管理，不是作为诊断标准之一。军队方案版本则明确将这一点列为第（4）条诊断标准，更为符合临床实际。
除此之外，施毅教授还认为应该也将高龄（60岁以上）、有严重慢性基础疾病、免疫抑制人群作为重症管理更为合理。
8、强调"方舱"医院应只收治确诊病例
军版方案率强调了"方舱"医院应只收治确诊病例，并严格排除流感等其他传染病，以防交叉感染。
方舱医院是在湖北疫情极为严重的情况下建立的重要措施。军队方案版本强调了“方舱”医院只收治确诊病例，且为轻型和普通型新冠病毒感染患者，并严格排除流感等其他传染病。
这一点非常重要，如果粗心大意让疑似病例住进来，就可能出现交叉感染，甚至传播混杂其中的流感而导致重大事件。
9、对抗病毒治疗更加谨慎
国家卫健委试行第六版较前细化了抗病毒治疗方案：
（1）不再强调“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”。
（2）增加了推荐的药物，除干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林外，增加了磷酸氯喹、阿比多尔，并提出联合治疗的方案；
（3）给出了疗程，通常不超过10 d；
（4）提出注意事项：不建议同时应用3种及以上抗病毒药物；出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物；在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效；
此方案的修改对纠正因为“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”而导致的滥用“抗病毒药物”现象意义重大。
军队方案版本的方案更为谨慎，其抗病毒治疗额药物特点小结如下：
（1）强调目前只有少数抗病毒药得到了初步的临床验证，应用抗病毒药物要谨慎和注意观察；
（2）增加推荐了法匹拉韦，删除了国家卫健委版本推荐的“利巴韦林”；
（3）磷酸氯喹、阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦等抗病毒药物的疗程不超过10天，法匹拉韦为超过7~10天；
（4）口服抗病毒药原则上单独应用，或只可与α-干扰素雾化吸入联合应用；
（5）不推荐使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂，因为冠状病毒一般不产神经氨酸酶。
需要补充的是，上述两版本关于目前临床发现有效的磷酸氯喹，其用法用量和疗程都是“成人500 mg，每日2次，疗程不超过 10天”。近日，国家卫健委发布《关于调整试用磷酸氯喹治疗新冠肺炎用法用量的通知》，为确保该药在临床使用中更加安全有效，经研究，将磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗的适用人群和用法用量调整如下：
“磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗适用于18岁～65岁成人。体重50 kg以上者每次500 mg、每日2次，疗程7天；体重50 kg及以下者第1、2天每次500 mg、每日2次，第3～7天每次500 mg、每日1次，疗程7天”，此外，也要掌握该药的禁忌症和相关注意事项。
10、激素用于早期重症患者，不建议用于轻型及普通型患者
激素是临床上应用最为广泛的抗炎和免疫抑制剂，在危急重症的治疗中发挥着重要的作用，但它又是一把公认的“双刃剑”，因此，激素在肺炎治疗中的作用一直存在激烈的争议。
国家卫健委试行第六版方案对激素的应用指征、用量和疗程的推荐意见是：对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速，机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg/kg/日。
军队方案版本认为：虽然糖皮质激素的使用依然存在争议，至今也尚未得到完整的循证医学证据，但多数方案制定者认为激素对已出现肺损伤的患者是有效的，而对只有发热等轻症患者是无效的。
因此，军队方案版本推荐使用激素的明确指征为：当患者出现氧合指标进行性恶化，伴或不伴影像学迅速进展时，可以考虑应用；不建议应用于轻型及普通型患者；激素对已出现肺损伤的患者是有效的，而对只有发热等轻症患者无效。
最高日剂量建议不超过相当于甲泼尼龙160 mg，疗程不超过7 天，注意个体化差异，反对大剂量激素冲击疗法。
11、解除隔离出院的影像学标准更严谨
国家卫健委版本(试行第6版)关于解除隔离和出院标准的影像学条件是，“肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善”。
考虑到有些病人出院后仍有核酸“复阳”等原因，军队方案版本的要求相对更严谨，即“肺部影像学显示急性渗出性病变基本消失，仅有网格状和（或）条索状阴影不影响出院”。这个要求在很大程度上降低了患者出院后的传染性和复燃的机会。
参考文献
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[4]施毅. 军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）的亮点在哪里 [J/OL] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (2020-02-26).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1182687.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200225-00183.[网络预发表].
[5]王生成.超实用│前线医生对新冠肺炎第六版诊疗方案的11点体会.科普医哥（微信公众号）.2020-2-21.
[6]国家卫生健康委员会.关于调整试用磷酸氯喹治疗新冠肺炎用法用量的通知.国家卫生健康委员会官网.http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/0293d017621941f6b2a4890035243730.shtml.
https://mp.weixin.qq.com/s/osdEzfv-AdH7qEZD7qFwtw